همکار محترم:

با سلام این فرم در راستای استقرار استانداردهای الزامی ایمنی بیمار وبا هدف یافتن علت نه مقصر تهیه وتدوین شده است لیکن با اطمینان کامل نسبت به تکمیل فرم مذکور اقدام نمایید .

قبلا از همکاری و احساس مسئولیت شما صمیمانه قدردانی می نمائیم , لازم به ذکر است فرم تکمیل شده شما کاملا محرمانه است.